Ada 2 jenis grading pada cedera medula spinalis, yaitu klasifikasi Frankel yang biasa digunakan oleh bagian orthopaedi dan klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association) yang di anut oleh bagian bedah saraf. Klasifikasi Frankel
• Grade A : Motoris (-), Sensoris (-)
• Grade B : Motoris (-), Sensoris (+)
• Grade C : Motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+)
• Grade D : Motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+)
• Grade E : Motoris (+) normal, sensoris (+)
Klasifikasi ASIA
• Grade A : Motoris (-), Sensoris (-) termasuk pada segmen sacral
• Grade B : Hanya Sensoris (+)
• Grade C : Motoris (+) dengan kekuatan otot <3 • Grade D : Motoris (+) dengan kekuatan otot >3
• Grade E : Motoris dan sensoris normal
Kalau kita perhatikan secara seksama kedua klasifikasi ini hampir mirip, hanya saja klasifikasi ASIA lebih tegas dalam menetapkan kriteria. Pada klasifikasi ASIA tidak ada istilah motorik grade 3 yang ada adalah lebih atau kurang dari 3 sementara pada klasifikasi frankel masih ada kemungkinan adanya motorik 3.
GRADING SISTEM PADA CEDERA MEDULA SPINALIS
FISIOLOGI KARDIOVASKULER DAN ANESTESI
Translated from : Morgan.EG, Mikhail.MS, Murray.MJ "Clinical Anesthesilogy 4th ED" 2006; 27:413
Konsep Dasar
Dibandingkan dengan potensial aksi pada serabut saraf, puncak dari potensial aksi pada jantung diikuti oleh adanya fase plateau yang berlangsung sekitar 0,2-0,3 detik. Jika pada potensial aksi otot skelet dan saraf ditandai oleh terbukanya fast sodium channel pada membran sel, pada otot jantung ditandai tidak hanya oleh terbukanya fast sodium channel (spike) saja tapi juga oleh pembukaan slow sodium channel (plateau).
Halotan, enflurane, dan isoflurane menekan otomatisitas dari simpul sinoatrial (SA). Obat-obat tersebut juga memberikan pengaruh secara langsung pada simpul atrioventrikuler (AV), memperpanjang masa konduksi dan masa refrakter. Kombinasi efek semacam ini dapat menjelaskan sering terjadinya takikardia pada pemberian antikolinergik untuk pasien dengan sinus bradikardia selama pemberian anestesi inhalasi dimana perjalanan impuls dari pacemakers lebih banyak dipercepat pada simpul SA.
selangkapnya download di CLICK HERE!!!
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DEMAM TYPHOID
Demam typhoid merupakan infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh Salmonella typhi, atau jenis yang virulensinya lebih rendah yaitu Salmonella paratyphi. Media penularan adalah air dan makanan yang tercemar oleh kuman S.typhi. Demam typhoid bisa terjadi pada setiap orang, namun lebih banyak diderita oleh anak-anak dan orang muda. Pada anak-anak hal ini dikarenakan antibodi yang belum terbentuk sempurna dan dari segi sosial, pola makanan anak-anak tidak baik yang didapat di lingkungan. Pada populasi orang muda, penyebaran demam typhoid dapat disebabkan oleh kebiasaan makan yang tidak mempertimbangkan faktor kebersihan dan tidak terbiasanya mencuci tangan sebelum makan.
MANIFESTASI KLINIS
Panas badan tipe step ladder pattern, lidah tifoid, bradikardi relatif, Gejala saluran pencernaan (mual, muntah, mencret, atau konstipasi).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan peningkatan leukosit sebagai penanda adanya proses infeksi.
Pada pemeriksaan widal yang dilakukan setelah panas hari 7, dinyatakan bermakna bila titer O > 1/320, atau titer O < 1/320 dan meningkat 4 kali lipat dalam 2 minggu, atau titer O (-) pada awal pemeriksaan dan menjadi positif dalam 2 minggu tanpa melihat angka titer. Gall kultur dengan media carr empedu merupakan diagnosa pasti demam typhoid bila hasilnya positif, namun demikian, bila hasil kultur negatif belum menyingkirkan kemungkinan typhoid, karena beberapa alasan, yaitu pengaruh pemberian antibiotika, sampel yang tidak mencukupi, yaitu darah < 5cc, riwayat vaksinasi sebelumnya, dan pengambilan darah setelah minggu pertama, sebab pada minggu pertama aglutinin dalam darah masih tinggi sehingga menekan pertumbuhan kuman.
PENATALAKSANAAN
Pada demam typhoid, obat pilihan yang digunakan adalah chloramphenicol dengan dosis 4 x 500mg. Paracetamol diberikan sebagai penurun panas dengan dosis 3 x 500mg, Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat. Memberikan diet bebas yang rendah serat pada penderita tanpa gejala meteorismus, dan diet bubur saring pada penderita dengan meteorismus. Cairan yang adequat untuk mencegah dehidrasi akibat muntah dan diare Istirahat tirah baring
BAGAIMANA SEORANG SCHIZOPRENIA BERPIKIR?
Sebenarnya saya agak bingung memikirkan judul yang tepat untuk artikel ini, karena saya sendiri bingung dengan apa yang saya maksudkan. Mungkin setelah membaca artikel ini anda bisa mendapatkan gambaran dan mengerti apa yang ingin saya utarakan. Sudah hampir 2 tahun saya bekerja di rumah sakit jiwa sebagai seorang dokter PTT tapi saya belum juga menemukan jawaban atas sebuah pertanyaan yang begitu menggelitik rasa ingin tahu saya. Setiap menangani pasien dengan gangguan jiwa dan mengamati pola tingkah laku mereka yang aneh saya selalu bertanya-tanya, apa sih yang mereka pikirkan? Apakah mereka sadar dengan apa yang mereka pikirkan? Kenapa mereka tidak mampu untuk mengontrol pemikiran mereka itu?
Rasanya semua pertanyaan itu tidak akan menjadi sebuah awal dari kata penasaran seandainya kita dengan bodoh menerima jawaban ”yah namanya juga orang gila, ya jelas aneh!”. jawaban itu sangat realistis tapi anda akan kembali merasa penasaran ketika muncul pikiran ”bagaimana sih rasanya jadi orang gila?”.
Schizoprenia berasal dari kata schizos (bahasa yunani) yang artinya retak, seorang dosen saya pernah mengatakan bahwa didalam alquran terdapat istilah hukum schizos yang berarti potong, nah secara keseluruhan kata schizoprenia dapat kita artikan sebagai sebuah pikiran yang terpecah. Dan ini sangat real. Dalam setiap wawancara saya kepada pasien schizoprenia, mereka seolah-olah mempunyai 2 pemikiran atau bahkan lebih. Satu pikiran mereka sadar dan terorientasi dengan baik kepada kita namun disela-sela pemikiran tersebut terselip beberapa pemikiran yang saling tidak berhubungan satu sama lain sehingga pembicaraan mereka terkesan kacau dimata kita sebagai orang nonschizoprenia.
Senang sekali rasanya ketika saya bisa memahami keretakan pikiran seorang schizoprenia. Rasanya ilmu saya semakin lengkap dengan pemahaman yang agak mendalam tentang ilmu jiwa. Tapi tetap saja saya penasaran terhadap cara pikir mereka. Untuk menjawab rasa penasaran itu saya mencoba mewawancarai beberapa pasien yang sudah agak membaik tentang pemikiran mereka saat mereka mengamuk ataupun saat mereka bertingkah laku aneh. Dan yang membuat saya kesal hampir semua pasien menjawab bahwa mereka tidak sadar saat melakukan perbuatan itu, lantas kemana pemikiran logis mereka pergi kalau mereka mengaku tidak sadar saat bertingkah laku aneh? Mungkin kita harus gila dulu untuk bisa mengerti tentang jawaban pertanyaan itu.
Meskipun tidak mendapat gambaran pasti saya tetap mencoba mengira-ngira kemana pikiran logis mereka. Dalam perkiraan saya, kemungkinan besar telah terjadi kebocoran dalam penyimpanan memori diotak mereka, sehingga pada saat mereka mengutarakan sebuah pemikiran tiba-tiba melintas sebuah memori yang terselip dan menjadi pemikiran baru tanpa mereka sadari yang kemudian mengontrol aktivitas mereka. Hanya saja hipotesa saya belum bisa menjawab kenapa orang bisa bertahan dalam keretakan pikiran mereka dalam jangka waktu yang lama. Benar-benar membingungkan bukan?
ACUTE CYTOMEGALOVIRUS
Definition
Acute cytomegalovirus (CMV) infection is a condition caused by a member of the herpesvirus family. In most people with a normal immune system, CMV infection does not cause any symptoms. But, some people with this infection develop a "mononucleosis syndrome."
Acute cytomegalovirus (CMV) infection is a condition caused by a member of the herpesvirus family. In most people with a normal immune system, CMV infection does not cause any symptoms. But, some people with this infection develop a "mononucleosis syndrome."
Causes, incidence, and risk factors
Mononucleosis can be caused by several different viruses and a few types of bacteria. acute CMV infection is caused by cytomegalovirus (CMV).
The symptoms of mononucleosis syndrome with CMV include fever and fatigue. Swollen lymph glands in the neck, sore throat, and swollen spleen are less common with CMV. Up to a third of patients may have a rash.
The infection is spread by saliva, urine, respiratory droplets, sexual contact, and blood transfusions. Some young children release the virus in their urine for a long period of time, even when they do not have symptoms. CMV infection may occur at any age. It most commonly develops between the ages of 10 and 35.
Most people are exposed to CMV early in life and do not realize it because they have no symptoms.
Signs and tests
The liver and spleen may be tender when they are gently pressed (palpated).
There may be a skin rash.
Special lab tests will be done to check for substances in your blood that are produced by CMV. This includes a CMV ELISA antibody test and CMV serum PCR test.
A monospot test should be negative in CMV mononucleosis.
Blood tests show a low number of platelets and a high number of certain white blood cells.
A chemistry panel may show abnormal liver enzymes.
Treatment
Most patients recover within 4 to 6 weeks without medication. Rest is needed, sometimes for a month or longer to regain full activity levels. Relief of symptoms is provided with pain killers and warm salt water gargles for sore throat.
Anti-viral medications are usually not used in those with normal immune function
Prognosis
Fever usually goes away in 10 days, and swollen lymph glands and spleen return to normal in 4 weeks. Fatigue may linger for 2 to 3 months.
Complications
Secondary throat infection is the most common complication. Rare complications include: Colitis, Pneumonia, Pericarditis or myocarditis, Guillain-Barré syndrome, Rupture of spleen, Neurologic complications.
medlineplus
Mononucleosis can be caused by several different viruses and a few types of bacteria. acute CMV infection is caused by cytomegalovirus (CMV).
The symptoms of mononucleosis syndrome with CMV include fever and fatigue. Swollen lymph glands in the neck, sore throat, and swollen spleen are less common with CMV. Up to a third of patients may have a rash.
The infection is spread by saliva, urine, respiratory droplets, sexual contact, and blood transfusions. Some young children release the virus in their urine for a long period of time, even when they do not have symptoms. CMV infection may occur at any age. It most commonly develops between the ages of 10 and 35.
Most people are exposed to CMV early in life and do not realize it because they have no symptoms.
Signs and tests
The liver and spleen may be tender when they are gently pressed (palpated).
There may be a skin rash.
Special lab tests will be done to check for substances in your blood that are produced by CMV. This includes a CMV ELISA antibody test and CMV serum PCR test.
A monospot test should be negative in CMV mononucleosis.
Blood tests show a low number of platelets and a high number of certain white blood cells.
A chemistry panel may show abnormal liver enzymes.
Treatment
Most patients recover within 4 to 6 weeks without medication. Rest is needed, sometimes for a month or longer to regain full activity levels. Relief of symptoms is provided with pain killers and warm salt water gargles for sore throat.
Anti-viral medications are usually not used in those with normal immune function
Prognosis
Fever usually goes away in 10 days, and swollen lymph glands and spleen return to normal in 4 weeks. Fatigue may linger for 2 to 3 months.
Complications
Secondary throat infection is the most common complication. Rare complications include: Colitis, Pneumonia, Pericarditis or myocarditis, Guillain-Barré syndrome, Rupture of spleen, Neurologic complications.
medlineplus
TINDAKAN PADA SYOK ANAFILAKTIK
Syok anafilaktik adalah salah satu kegawat daruratan yang mungkin sering akan kita hadapi dilapangan selaku tenaga medis. berikut beberapa hal yang dapat kita lakukan untuk menanganinya.
Penderita segera dibaringkan,
-Frekwensi jantung (heart rate), belum 90 X / mnt. maka pemberian Adrenalin dapat
diulang selang waktu 7-10 menit (max. 4 X injeksi)
4. Hydrocortison 2 cc atau Dexamethasone 1-2 ampule diberikan i.m./i.v.5. Bila perlu dapat
diberikan infus NaCl 0,9%
5. Bila tekanan systolik telah mencapai 90-100 mmHg penderita diobservasi:
- disuruh duduk
- kemudian berdiri
- dan akhirnya jalan
Bila sudah baik boleh pulang.
Penderita segera dibaringkan,
- Suntikkan Adrenalin (1/1000), 0,3-0,5ml (i.m./s.c.),
- Tempat tidur bagian kaki dinaikkan (diganjal) ± 15 cm sehingga didapat posisi kaki lebih tinggi dari kepala (posisi Trendelenburg),
- Ukur tekanan darah:
-Frekwensi jantung (heart rate), belum 90 X / mnt. maka pemberian Adrenalin dapat
diulang selang waktu 7-10 menit (max. 4 X injeksi)
4. Hydrocortison 2 cc atau Dexamethasone 1-2 ampule diberikan i.m./i.v.5. Bila perlu dapat
diberikan infus NaCl 0,9%
5. Bila tekanan systolik telah mencapai 90-100 mmHg penderita diobservasi:
- disuruh duduk
- kemudian berdiri
- dan akhirnya jalan
Bila sudah baik boleh pulang.
ANESTESIA EPIDURAL
Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.
Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.
Onset dari epidural anestesia (10-20 menit),lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.
Lumbal epidural
merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.
torakal epidural
secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga resiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.
Cervikal epidural biasanya dikerjakan dengan posisi pasien dudu, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.
TEKNIK ANESTESI EPIDURAL
Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”.
Teknik “loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introduser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan sutikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.
AKTIFASI EPIDURAL
Jumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intravaskuler. Untuk mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose epidural. Hal ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang.
Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin : 3 ml lidokain 1,5 % dengan 0,005 mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila 45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. 15 g epineprin bila disuntikan intravaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 20% atau lebih. Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intravena tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga false negatif (pada pasien yang mendapat bloker). Fentanil telah dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intravena, yang mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Yang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara intravena.
OBAT-OBAT ANESTESI EPIDURAL
Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan, apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan memerlukan suntikan tunggal short- atau long acting anestesi atau membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3% kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan.
Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman praktisi terhadap enggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatum. Bila telah terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah dari dosis inisial.
Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat, durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume yang besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang yang berat (diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain sudah bebas preservatif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut.
Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena. Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam lemak, mengakibatkan akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%) sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pasca operasi.S-enantiomer dari bupivakain : levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang toksik dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan bupivakain.
KEGAGALAN BLOK EPIDURAL
Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi.
Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance. Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil. Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus vagus mengakibatkan semua hal ini.
diterjemahkan dari
Morgan Edward G.
Epidural Anesthesia.Clinical anesthesiologi.
fourth edition.Appleton & Lange. 2006
download this full word document klik here
Ruang epidural berada diuar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.
Onset dari epidural anestesia (10-20 menit),lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.
Lumbal epidural
merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.
torakal epidural
secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian juga resiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.
Cervikal epidural biasanya dikerjakan dengan posisi pasien dudu, leher ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis diginakan terutama untuk penanganan nyeri.
TEKNIK ANESTESI EPIDURAL
Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik “loss of resistance” dan “hanging drop”.
Teknik “loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introduser dilepaskan dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan sutikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian ditusukan secara perlahan milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.
AKTIFASI EPIDURAL
Jumlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi spinal. Keracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau intravaskuler. Untuk mencegah timbulnya hal tersebut, dilakukan tes dose epidural. Hal ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter epidural yang telah terpasang.
Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin : 3 ml lidokain 1,5 % dengan 0,005 mg/mL epineprin 1:200.000. Apabila 45 mg lidokain disuntikan kedalam ruang subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. 15 g epineprin bila disuntikan intravaskuler akan menimbulakan kenaikan nadi 20% atau lebih. Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit suntikan 45 mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada tempat tertentu, misalnya di ruang persalinan. Demikian juga, epineprin sebagai marker injeksi intravena tidaklah ideal. False positif dapat terjadi (kontraksi uterus sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga false negatif (pada pasien yang mendapat bloker). Fentanil telah dianjurkan untuk digunakan sebagai test dose intravena, yang mempunyai efek analgesia yang besar tanpa epineprin. Yang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara intravena.
OBAT-OBAT ANESTESI EPIDURAL
Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan, apakah akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada anestesi umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan memerlukan suntikan tunggal short- atau long acting anestesi atau membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3% kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk epidural atau kaudal saja yang dianjurkan.
Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman praktisi terhadap enggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan regresi blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masing-masing obat anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatum. Bila telah terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak sepertiga sampai setengah dari dosis inisial.
Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat, durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang tindih dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu permasalahan. Preparat bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan intratekal dengan volume yang besar. Sedangkan formulasi EDTA menimbulkan nyeri pinggang yang berat (diperkirakan karena terjadinya hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain sudah bebas preservatif dan tidak menimbulkan komplikasi tersebut.
Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak dianjurkan pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan menimbulkan cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena. Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam lemak, mengakibatkan akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga timbul refractory re-entrant arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari bupivakain (misal 0,0625%) sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pasca operasi.S-enantiomer dari bupivakain : levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi saraf tetapi tidak menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang toksik dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama dengan bupivakain.
KEGAGALAN BLOK EPIDURAL
Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga, lebih bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat diprediksi.
Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance. Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural, dan injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil. Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama nervus vagus mengakibatkan semua hal ini.
diterjemahkan dari
Morgan Edward G.
Epidural Anesthesia.Clinical anesthesiologi.
fourth edition.Appleton & Lange. 2006
download this full word document klik here
Langganan:
Postingan (Atom)
